山西省专业技术职称申报评审表

姓 名：

工作单位：

现任职称

（职业资格）：

申报职称：

填表时间：

山西省人力资源和社会保障厅监制

填 表 说 明

本表供申报评审各级别专业技术职称使用。

本表应用钢笔填写或计算机打印，内容要具体、真实，字迹要端正、清楚。

3、申报评审时须提交本表一式三份。经评委会评审通过并经相关部门核准后，由申报人人事档案保管单位存入个人档案。本表不退回申报人。

4、本表共12页，用A4纸双面打印填写，左竖装订（距左边缘不超过10MM）。3-7页如填写内容较多，可另加附页。

基 本 情 况

姓

名	现 名
性 别
民 族
相

片
曾用名
出生年月
政治面貌
户籍所在地
学

历

情

况	起止年月	毕业院校	专 业	学 历

（学 位）
参加工作时间
人事档案管理单位
现职称（职业资格）

及聘任时间
现从事专业技术工作
取得现职称（职业资格）时间及审批机关
现（兼）任行政职务及

任职时间
参加何种学术团体，任

何种职务，有何社会

兼职
注：学历情况：请从中专开始填起，无中专以上学历从初中开始填起。

主 要 学 习 及 培 训 经 历

起止时间	学习内容	课 时	办学单位
注：主要填写参加各类学习培训、进修和接受继续教育情况。

主 要 工 作 经 历
起止时间	单 位	从事何专业技术工作	职 务
注：从参加工作开始填写，所列各项时间段应前后衔接。

个 人 总 结

任现职称以来品德、知识、能力、业绩等表现

任现职称前主要专业技术工作业绩

起止时间	完成的项目、课题、工作等	本人承担角色

（主持、骨干、参与）	完成情况及效果
任现职称后主要专业技术工作业绩

获 奖 情 况
时 间	获奖项目	获奖名称及等级	授予部门	本人排名
完成项目、课题情况
起止时间	项目（课题）名称	下达单位及时间	本人排名

或承担角色

（主持、骨干、参与）	完成情况及效果
获 专 利 情 况
时 间	专利名称	类 别	专利号	批准部门	本人

排名	成果转化

收益
取得的其它专业技术工作业绩成果
起止时间	承担专业技术工作名称	完成情况及效果	本人承担

角色（主持、骨干、参与）
任现职称后著作、论文及重要技术报告

公开发表（出版）的论文、著作、译著
论文/著作题目	发表时间	刊物名称	刊 号

（书 号）	刊物主办单位

//著作出版社	作者排名

或完成字数
专业技术分析报告、实例材料

（含未公开发表但提交评审答辩用）

题 目	解决的技术（专业）问题及效果	撰写时间
注：1、“作者排名”分别为独立、第一、第二......。合著的著作须注明本人完成的章节和字数。

2、“技术分析报告”或“实例材料”属于未公开发表的，提交评审时须由工作（聘用）单

位加具核实意见。

考 试 成 绩

日 期	考试类别	考试科目	等级及成绩	组织考试单位
注：属于考评结合专业的必须填写专业考试成绩。

年度及任职期满考核结果

年度考核结果
年 度	考 核 结 果

任职期满考核结果

注：正常晋升者须填写任现职称（职业资格）以来近五年的年度考核结果。申报评审时任期不满的，须填写上一任职称期满考核结果。

推 荐 意 见

工作（聘用）单位鉴定意见

公 章

单位负责人签名： 年 月 日
主管部门或公共就业和人才服务机构审核意见

公 章

部门负责人签名： 年 月 日
县（区、市）人社局审核意见	市人社局（省主管部门）审核意见

经办人签名： 公 章

年 月 日

经办人签名： 公 章

年 月 日

注：工作单位与档案管理单位不一致的，需经档案管理单位加注意见。

答 辩 情 况

答辩主要内容：
答辩结果：

答辩专业（学科）组组长签名：

评 委 会 评 审 意 见

专
业
学
科
组
评

议

意
见

专业（学科）组组长签名： 年 月 日
评

审

委

员

会

意

见	执行评委人数
表决结果
实际参加人数
赞成人数
反对人数
弃权人数

公 章

评委会主任签名： 年 月 日
评 审 结 果 审 核 意 见

公 章

年 月 日

专业技术职称申报材料真实性

承诺书

本人申报 专业技术职称，承诺所提供各种表格、相关证书、业绩成果、论文论著等全部材料（原件及复印件）均真实可靠。如有任何不实，愿按照《职称评审管理暂行规定》（人力资源和社会保障部令第40号）的有关规定接受处理。

学历证书编号：

学位证书编号：

申报人：

年 月 日

经审核，兹承诺我单位工作人员 同志所提供的职称申报材料属实。如有弄虚作假，愿承担相应责任。

单 位（盖印）：

审核人（签名）：

负责人（签名）：

年 月 日